جایگاه «سی بی تی» در درمان افسردگی و اضطراب

 

(1) مقدمه
«سی بی تی» به‌عنوان یکی از روش‌های مؤثر و مسلط درمانی تاریخی بیش از 60 ساله را در پس پشت خود دارد. در دهۀ 1960 میلادی بود که رابرت آلیس و آرون بک درصدد برآمدند شیوه‌ای نوین در روان‌درمان‌گری را مبتنی بر اهمیت شناخت و باورهای ما در رفتار و احساس‌ های  ما برجسته کنند. این سنت هم‌اکنون با رنگ و برگ بسیار به ما رسیده است. همین امسال مراسمی به مناسبت پنجاهمین سالگرد «انجمن بریتانیایی سی بی تی» برگزار شد. جالب این است که این مدل درمانی در ابتدا برای درمان افسردگی در نظر گرفته شده بود و بعداً برای درمان دیگر اختلال ها و ناهنجاری های روانی مدنظر قرار گرفت. در این زمینه همان‌طور که گفتم آرون بک در کنار رابرت آلیس از بنیان‌گذاران این مدل درمانی به حساب می‌آیند. به طور خاص آرون بک که  بیش از صد سال زیست و سال 2021 درگذشت نقشی مهم در جریان‌های رون‌کاوی، روان‌شناسی و روان‌درمانگری نیمۀ دوم قرن بیستم و بیست سال اول سدۀ بیست و یکم ایفا کرد. او مانند فروید و یونگ پزشک بود. در اوان کار به روان‌کاوی فروید بسی علاقمندی نشان داد. مسالۀ بک در اوان کار که در بیمارستان‌های نظامی و برخی مراکز درمانی دیگر کار می‌کرد این بود که می‌دید روانکاوی فروید برای درمان افسردگی مبتنی بر نیازهای جنسی سرکوب شده یا تعبیر رویا جواب نمی‌دهد. بدین‌گونه بود که او به روش‌های درمانی جدیدی اندیشید که یکی از معروف‌ترین آن‌ها «سی بی تی» بود و این رویکرد در دهۀ نود قرن بیستم به بعد به یکی از رویکردهای مسلط در روان‌کاوی و روان‌درمان‌گری مبدل شد. می‌دانیم که فروید در مقالۀ معروفش در مورد افسردگی تأکید کرده بود که فرد افسرده این فرصت را پیدا می‌کند که برای اولین بار خودش را آن‌گونه که هست ببیند. چنین فردی عموماً از شادی و خرسندی فاصله دارد. بک با این رویکرد فروید مشکل داشت چرا که می‌دید افراد افسرده هم می‌توانند با انجام دادن کاری شاد شوند. این نکته بک را به سمت رویه‌های شناختی افسردگی کشاند. به نظر وی افراد افسرده به جهت برخی باورهای نادرست، تصور می‌کنند که شکست خورده هستند. بک معتقد بود که این یکی از بنیان‌های افسردگی است یعنی برخی افکار خودکار به یاس و بی‌معنایی و بی‌حالی که مهم‌ترین ویژگی‌های فرد افسرده است ره می‌سپارند. درمانگری بک بر گوش دادن با آرامش، پرسیدن هدفمند و کار و تمرین خارج از اتاق درمان متکی است. مقالۀ "ساختارهای شناختی غیرسازگار افسردگی" که بک در سال 1978 در نشریۀ روانکاوی امریکا منتشر کرد یکی از کلاسیک‌ترین آثار سی بی تی است. بک این مقاله را با کمک همکارش مریا کوواکس نگاشته است. این دو در این مقاله تأکید می‌کنند که بر اساس رویکردشان - سی بی تی - تفکر منفی و غیر منسجم فرد نقشی اساسی در افزایش افسردگی بازی می‌کند. به نظر بک ، تفکر غیر واقعی و غیر منسجم بر برخی طرح‌واره‌های شناختی ناسازگار متکی است.  این طرح‌واره‌ها عموماً در دوران کودکی شکل می‌گیرند و اگر تحلیل و ارزیابی نشوند تا دورۀ بزرگ‌سالی افراد افسرده همراه خواهند بود. به نظر بک، این اساس افسردگی است. بک، پیش‌فرض مهم  رویکرد شناختی خودش را در این می‌داند که بخش شناخت و اندیشۀ ما نقشی مهم در چهار ساحت دیگر وجود ما بازی می کند. یعنی بخش شناخت ما در نیازها و عواطف و رفتار و گفتار ما تأثیر به‌سزایی دارد. برای وی شناخت البته هم محتوا و هم شکل اندیشه‌ورزی است. به تعبیر دیگر، شناخت برای وی توامان فرآیند و فرآوردۀ اندیشه است. اساس این نظریه این است که طرح‌واره‌های شناختی در طول زندگی فرد به‌خصوص دوران کودکی وی شکل می‌گیرند و تا بزرگسالی گسترش می‌یابند. این طرح‌واره‌ها به نظر بک نقشی مهم در رفتار و احساسات ما بازی می‌کنند. فی‌المثل فرض کنیم فردی معتقد باشد که زشت است یا توانایی انجام کاری را ندارد یا انسان گناه‌کاری است. به نظر بک، این باورهای نادرست نقشی مهم در فرایند اختلال های روانی فرد ایفا می‌کنند. هنگامی که سخن از افسردگی می‌رود بک معتقد است برجسته کردن نقش منفی حوادث بیرون و اشتباه در ارزیابی آن‌ها نقشی مهم در افسردگی فرد افسرده ایفا می‌کند. به تعبیر دیگر، ما اموری مهم بر رخدادها آن‌چنان که هستند می‌افزاییم. بک تصریح می‌کند که در کار درمانی خود هم  با مراجعان بسیاری روبرو بود که این باورهای اشتباه در مورد خود و جامعه و جهان و رویدادهای زندگی نقشی بس اساسی در شکل‌گیری به این اختلال آن‌ها ایفا کرده است.

 

(2) «سی بی تی» چیست و چگونه کار می‌کند
همان طور که ذکر آن رفت «سی بی تی» بر این پیش‌فرض کلی مبتنی است که اندیشه‌های ما نقشی مهم در رفتار و احساس‌های ما بر عهده دارند. به صورت ریزتر، «سی بی تی» اذعان می‌کند انسان سه ساحت مهم در زندگی دارد که این‌ها عبارتند از : اندیشه، احساسات و عواطف و هم‌چنین اعمال و گفتار. این‌ البته در موقعیت‌ها و وضعیت‌های گوناگونی رخ می‌دهند. مهم اما این است که این سه ساحت در این بستر بسیار با هم در ارتباط هستند و از هم تأثیر می‌گیرند و بر هم تاثیر بگذارند. مجسم کنید که فردی معتقد باشد که فردی دوست‌داشتنی نیست و کسی با وی دوست نمی‌شود. این اندیشۀ محوری (طرح‌واره‌ای)  می‌تواند به دوری وی از انسان‌های دیگر و هم‌چنین احساس‌های بد وی منجر شود. این همان‌طور که ذکر آن رفت یکی از مهم‌ترین پیش‌فرض‌های سی بی تی محسوب می‌شود.

 یکی از پیش‌فرض‌های دیگر «سی بی تی» این است که برخی از اندیشه‌ها نقشی محوری و مهم در احساس‌ها و رفتار ما دارند. این آن چیزی است که بدان باورهای بنیادین و هسته‌ای (Core Beliefs) هم می‌توان نام نهاد. این باورهای نگاه ما را نسبت به خودمان و دیگران و گذشته و آینده شکل می‌دهند و می‌توان گفت که عموماً در سال‌های اوان زندگی ما شکل می‌گیرند. به نظر این مدل درمانی، این باورهای هسته‌ای همۀ روابط فردی و جمعی ما را شکل می‌دهند و نقشی مهم در بسیاری از شئون زندگی ما چون: کار، زندگی عاطفی، اوقات فراغت ما و کارهای معنوی و اخلاقی که در زندگی انجام می‌دهیم برعهده دارند. فرض کنیم فردی فرض کند که ارزش‌مند نیست. این فرض، می‌تواند به برخی قواعد در زندگی منجر شود. مثل این‌که من باید به دیگران خدمت کنم و ارزش این را ندارم که کسی به من کمک کند. یا فردی که باور دارد فردی ناتوان است ممکن است از کار گروهی سرباز زند تا این ضعفش عیان نشود. این قواعد مددرسان به آن باورهای بنیادین هستند. در این بستر، افکار خودکار نقشی مهم را ایفا می‌کنند. این افکار به صورت خودکار و ناخودآگاه در هنگامه و وضعیت‌های متفاوت بروز و نمود پیدا می‌کنند. بر طبق مدل «سی بی تی»، این افکار باید مورد تحلیل قرار بگیرند که این افکار از کجا می‌آیند و این افکار چه از هویت من و جایگاه من و دیدگاه من نسبت به خودم و جهان ارایه می‌کنند. فرض کنید فکری خودکار این باشد که دوستم با من منطقی و مناسب رفتار نمی‌کند. این فکر می‌تواند ناراحت‌کننده باشد. این فکر خود می‌تواند به این باور بنیادین و هسته‌ای ختم شود که من فردی شکست‌خورده در زندگی هستم. پس با یک فکر خودکار می‌توانیم فکر هسته‌ای متناسب با آن را تعیین کنیم. این فکر البته می‌تواند بیش از یک فکر باشد و چند فرض و فکر بنیادین را در برگیرد.

مبتنی بر این سیر منطقی مشخص است که خطاهای شناختی نقشی مهم و حیاتی در «سی بی تی» بازی می‌کنند. به عبارت دیگر، یکی از مهم‌ترین کارکردهای این مدل روان‌درمان‌گرایانه این است که خطاهای شناختی چون فاجعه‌ نشان دان یک وضعیت ( catastrophizing)،  سیاه یا سفید دیدن قضایا، انگ زدن به رفتار و افکار، شخصی کردن مسایل عام و عمومی، قاعده ساختن از یک مورد خاص و پیش‌داوری‌های اشتباه و پرخطا را برجسته کنند و بر روی آن تأمل و چست و جو کنند. برخی از این امور می‌توانند و باید در اتاق درمان صورت گیرند. با این همه، اموری هم برعهدۀ درمان‌جو گذاشته می‌شوند تا در هنگام کار بر روی اندیشه‌ها و اعمال و احساس‌های خود بدان‌ها بپردازد. خطاهای شناختی البته عموماً در ذیل اندیشه‌های خودکار تعریف و بسط می‌یابند.

«سی بی تی» مبتنی بر این چشم‌انداز به‌عنوان یکی از مسلط‌ترین مدل‌ها و روش‌های درمانی با مجموعه‌ای از اصول، فرض‌ها، مفاهیم، فرایندها و نتایج شناخته می‌شود که باید در اتاق درمان و پس از آن پی‌گرفته شوند. این‌ها با هم یک مجموعه را تشکیل می‌دهند که به درمان‌جو مدد می‌رسانند فهمی بهتر از احسا‌س‌ها، اندیشه‌ها و اعمال خود داشته باشد و آن‌گاه در صدد تغییر خود و محیط و روابطش مبتنی بر فهم بهتر و جدی‌تر برآید.

 

(3) «سی بی تی» برای درمان اضطراب و افسردگی
تاثیر و اثر «سی بی تی» در اتاق درمان آن‌گاه بهتر و بیش‌تر مشخص می‌شود که کارکرد آن در درمان برخی از اختلال‌ها و مشکلات مشخص چون افسردگی و اضطراب مشخص شود. این دو اختلال شاخص‌ها و انواع متفاوتی دارند و قصد من در این‌جا  شرح و بسط این دو اختلال نیست. تنها در صدد هستم با برجسته کردن یک شاخص از افسردگی و یک شاخص از اضطراب نشان دهم نگاه «سی بی تی» به این دو شاخص چه می‌تواند باشد. در مورد افسردگی بر این شاخص دست می‌گذارم که یکی از شاخص‌های افسردگی احساس گناه و بی‌ارزشی است. در مورد اضطراب هم بر این نکته و شاخص دست می‌گذارم که فرد مضطرب نسبت به یک رخداد مشخص در آینده نگران و هراسان است.  می‌خواهم نشان دهم این مدل درمانی در قبال این دو مسئله چه رویکرد یا رویکرد هایی را می‌تواند ارایه کند:

از شاخص گناه در افسردگی شروع کنم. بر طبق مدل «سی بی تی»  احساس گناه گرچه یک عاطفه است شاخص‌های شناختی را هم دارا است. به طور مثال احساس گناه این پیش‌فرض را در خود نهفته دارد که من مسئول همۀ کارهایی هستم که در جامعه و خانوادۀ من رخ داده‌اند. آن‌چه پدر و مادر و خواهران و برادران من انجام می‌دهم باید به‌عنوان مسئولیت‌های من نوشته شوند. این‌جااست که «سی بی تی» وارد عمل می‌شود و به طور مثال از درمان‌جو می‌خواهد که میان آن‌چه در کنترل او است و آن‌چه در کنترل او نیست آن‌چه او انجام داده است و آن‌چه دیگران به انجام رسانده‌اند تمایز قایل شود. بخشی از این کار در اتاق درمان صورت می‌گیرد و بخشی دیگر در قالب کار خارج از اتاق درمان به درمان‌جو معرفی می‌گردد. موقعیت‌هایی برجسته می‌شوند که فرد خود را در آن‌ها قرار می‌دهد تا این احساس گناه را شدت بخشد مانند موارد مرزی که نمی‌داند مسئول است یا نیست اما می‌تواند خود را مسئول بداند. مثلاً بیماری پدر و مادرش را ناشی از سهل‌انگاری خودش می‌داند در حالی که تنها سهل‌انگاری وی می‌تواند این باشد که در هنگام این رخداد در کنار آن‌ها نبوده است. درمان‌گر می‌تواند به درمان‌جو کمک کند که این افکار خودکار را دریابد و در تصحیح آن‌ها کوشش کند. به او کمک کند دریابد چرا در خیلی از مواقع که احساس گناه می‌کند مقصر نیست و البته اگر مسئولیتی متوجه درمان‌جو است که او بدان توجه ندارد به او نشان دهد. این فرایند به کاهش یکی از شاخص‌های مهم افسردگی که همان احساس گناه است کمک می‌رساند. درمان‌جو در می‌یابد تا چه اندازه این احساس و رفتار مبتنی بر آن باورهای بنیادین و هسته‌ای اش بروز می‌یابند و سیر و سلوکی را برای تغییر نسبت میان اندیشه و احساس و رفتارش شروع می‌کند.

 در مورد اضطراب هم می‌توان همین روند و فرآیند را پی گرفت. فردی را در نظر بگیرید که همیشه و همه جا از آینده و آن‌چه رخ خواهد دارد دل‌نگرانی دارد. بر طبق مدل «سی بی تی» برخی خطاهای شناختی با این نگرانی همراه هستند. یکی از آن‌ها به طور مثال این است که آینده باید در چنگ من باشد و من به اندازۀ کافی بر آن تسلط و کنترل و نظارت داشته باشم. این در حالی است که آن‌چه اختیار ما است بسیار محدود و معدود است و مقید به برخی اعمال و تصمیم‌های ما است و ما باید هم و غم خود را بر آن‌ها بگذاریم و کم‌تر نیروی خویش را صرف اموری کنیم که از اختیار ما خارج هستند. توجه به این نکات می‌تواند اضطراب ما را کاهش دهد و تکیه و تاکید ما را بر زمان حال برگرداند. «سی بی تی» می‌تواند متکفل این امر باشد و نشان دهد این اضطراب و واهمه و نگرانی تا چه اندازه ناشی از تصویر اشتباه نسبت به زمان و مسئولیت و اختیار و کلاً زندگی است. این امر البته در یک بستر و مسیر چندجلسه‌ای و با تمرین‌های متفاوتی پی گرفته می‌شود.

 علاوه بر این‌ها «سی بی تی» با برجسته کردن استعدادی که آدمیان در فاجعه‌سازی از امور زندگی‌شان دارد، با استعدادی که در سیاه و سفید دیدن مسایل از خود بروز می‌دهند، با تعمیم دادن مسایل خاص و هم‌چنین  فضاوت‌های عجولانه تا چه اندازه مستعد هستند که به دام افسردگی و اضطراب بیفتند. بر طبق این مدل درمانی، افسردگی و اضطراب می‌توانند با برخی از افکار خودکار ما نسبت تنگاتنگی داشته باشند و از آن‌ها آب بنوشند.

 

(4) ارزیابی و مؤخره
من به «سی بی تی» به عنوان یک روش مؤثر درمانی در روان‌درمان‌گری باور دارم. با این همه این بدان معنا نیست که نتوانم نقاط ضعفش را نبینم. اگر بخواهم یک ارزیابی منطقی و منصفانه از این مدل درمانی داشته باشم می‌توانم به این موارد اشاره کنم.

اول. حقیقتاً «سی بی تی» یک شیوۀ درمانی مؤثر برای مواجهۀ با بسیاری از اختلال‌های روانی است. پژوهش‌های زیادی این ادعا را ثابت می‌کنند. همان‌طور که گفتم برای درمان و کاهش سطح افسردگی و اضطراب و تراما و بسیاری از اختلال‌های و آسیب‌های درمانی این شیوه مددرسان و مؤثر است. از این جهت، این شیوۀ درمانی بسیار از سوی درمان‌گران هم مورد توجه قرار می‌گیرد. فراموش نکنیم درمان‌گران در یک سطح متخصص حوزه‌ای خاص نیستند. از این رو مجهز بودن به روش درمانی که بتواند با بسیاری از اختلال‌ها مواجهه‌ای درست داشته باشد جالب‌توجه و مهم است.

دوم. علاوه بر این، در دل این شیوۀ درمانی توجه به مهارت‌های انسانی و عمل و تمرین و ممارست برای کسب آن‌ها نهفته است که جلسۀ درمانی را به کل فعالیت‌های روزمرۀ درمان‌جو ساری و جاری می‌کند. این نکتۀ مهمی است که درمان‌جو به روند درمان صرفاً به‌عنوان جلسه‌هایی که باید در آن‌ها شرکت کند ننگرد و فرایندی مداوم و سفری طولانی را مدنظر داشته باشد که شخصیت اصلی آن خودش است و او باید بیش و پیش از درمان‌گر آماده تلاش و جد و جهد باشد. به نظرم این مهم در «سی بی تی» می‌تواند محقق شود.

سوم این‌که در دل «سی بی تی» گونه‌ای آموزش روان هم نهفته است این چیزی است که در انگلیسی بدان (Psychoeducation) می‌گویند. این امر به‌خصوص برای درمان‌جویان ایرانی که از دانش کافی در زمینۀ مسایل و مضامین روان‌شناسی و رون‌کاوری برخوردار نیستند به نظرم بسیار مهم است. جلسۀ درمان مبتنی بر «سی بی تی» کلاس درس نیست اما در ضمن فرایند درمان نکات آموزشی مؤثری به درمان‌جو منتقل می‌شوند که می‌توانند نقشی مهم در تغییر شخصیت و منش وی برعهده داشته باشند.

چهارم. نکتۀ مهم دیگر آن است که «سی بی تی» به‌عنوان یک روش درمانی نه تنها قابل جمع با روش‌های درمانی دیگر چون روان‌درمان‌گری اگزیستانس، روش درمانی آدلری، درمان راجرزی و روایت‌درمانی است که در دل خود هم برخی از شاخص‌های این تکنیک‌ها و مدل‌های درمانی را نهفته دارد. در این میان «ام بی  سی تی» و هم «دی بی تی» می‌توانند به‌عنوان زیرشاخه‌های «سی بی تی» در نظر گرفته شود. بدین گونه مشاهده می‌شود که پیوندهای نزدیکی میان «سی بی تی» و دیگر روش‌های درمانی وجود دارند.

پنجم. از ویژگی‌های مهم دیگر «سی بی تی» اهمیت پرسش در اتاق درمان خارج از آن برای تغییر وضعیت درمان‌جو است.  پرسیدن مناسب و به‌جا تقوا و پرهیزکاری ذهن است و این نکته‌ای است که بسیار مورد توجه روش درمانی «سی بی تی» قرارداد. «سی بی تی» به این نکتۀ مهم آگاه است که گاهی یک پرسش مناسب می‌تواند مسیر زندگی درمان‌جو را تغییر دهد.

ششم. اگر بخواهم بر رویه‌های منفی «سی بی تی» دست بگذارم شاید اولین و مهم‌ترین آن‌ها، این باشد که تصور کنیم اندیشه‌های ما تنها دلیل رفتار و احساس‌های ما هستند. میان باورها، احساس‌ها و رفتارهای ما رابطه‌هایی متقابل و چندگانه برقرار است. می‌دانم که بنیان‌گذاران «سی بی تی» اصلاً در صدد نبودند که باورهای ما را تنها علل احسا‌س‌ها و اعمال ما باشند اما این سوء‌برداشت از «سی بی تی» صورت گرفته که باید جلوی آن ایستاد.

هقتم. رویۀ منفی دیگر در «سی بی تی» شاید این باشد که توجه و تمرکز بیش از اندازه بر تکلیف و آموزش و نوشتن و .. می‌تواند یکی از مهم‌ترین کارکردهای روان‌درمان‌گری را که همان «حضور در اینجا و اکنون» باشد نادیده بگیرد. جمع و سازگاری میان این دو هدف درمانی به نظرم کاری آسان نیست و «سی بی تی» با برنامه‌های فراوانی که ارایه می‌کند به نظرم می‌تواند این هدف مهم درمانی را فدا کند.

هشتم و آخر این‌که «سی بی تی» یک دورۀ کوتاه درمانی بین 8 تا 24 جلسه را در بر می‌گیرد. «سی بی تی» عموماً از مشکلات و اختلال‌های کنونی درمان‌جو صحبت می‌کنم و کم‌تر مجال آن را دارد که مسایل او را از دوران کودکی به بحث بگذارد. به نظرم این نقد به «سی بی تی» وارد است هرچند ما نمی‌توانیم مدل درمانی کاملی را در مجسم کنیم. بالاخره هر مدل درمانی بر نکاتی تکیه و تأکید می‌کند و نکاتی را از قلم می‌اندازد. این مدل درمانی هم فرصت چندانی برای پرداختن به تاریخچۀ طولانی درمان‌جو را ندارد.